Dermestril Septem 25 Mcg Patches 12

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voor de behandeling van postmenopauzale symptomen moet alleen met HST worden aangevangen voor symptomen die de levenskwaliteit negatief beïnvloeden. In elk van de gevallen moet minimaal één maal per jaar een zorgvuldige afweging van de risico's en de voordelen worden gemaakt en het gebruik van HST moet alleen worden voortgezet zolang de voordelen tegen de risico's opwegen. De gegevens over de risico's van HST bij de behandeling van premature menopauze zijn beperkt. Gezien het lage niveau van het absolute risico bij jongere vrouwen zouden de voordelen bij die vrouwen echter meer kunnen opwegen tegen de risico's dan bij oudere vrouwen. Medische controle/nazorg  Voordat met HST wordt aangevangen of opnieuw wordt begonnen, moet de volledige persoonlijke en familiale medische voorgeschiedenis overlopen worden. Hierdoor en door de contra-indicaties en waarschuwingen voor gebruik, moet het fysieke onderzoek (waaronder van bekken en borst) worden geleid. Tijdens de behandeling zijn periodieke controles aan te raden waarvan de frequentie en de aard individueel aan elke vrouw zijn aangepast. De vrouwen moeten worden voorgelicht over welke veranderingen in hun borsten zij aan hun arts of verpleegster moeten melden (zie 'Borstkanker' hieronder). Onderzoeken, waaronder geschikte beeldvormingsonderzoeken zoals mammografie, moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de op dit moment aanvaarde screeningsmethodes die worden aangepast aan de klinische eisen van het individu. Aandoeningen die bewaakt moeten worden  Indien één van de volgende aandoeningen voorkomt, eerder zijn voorgekomen en/of ernstiger zijn geworden tijdens de zwangerschap of een eerdere hormoonbehandeling, dan moet de patiënt van dichtbij opgevolgd worden. Er dient rekening mee te worden gehouden dat deze aandoeningen weer kunnen optreden of ernstiger kunnen worden tijdens de behandeling met DERMESTRIL-Septem, met name: o leiomyoma (uterusfibroom) of endometriose o risicofactoren voor trombo-embolische aandoeningen (zie verder) o risicofactoren voor oestrogeen afhankelijke tumoren, bijvoorbeeld erfelijke borstkanker in de 1 ste graad o hypertensie o leveraandoeningen (bijv. leveradenomen) o diabetes mellitus waarbij al dan niet het vaatstelsel is betrokken o cholelithiasis o migraine of (ernstige) hoofdpijnen o systemische lupus erythematosus o eerdere endometriumhyperplasie (zie verder) o epilepsie o astma o otosclerose Redenen om de behandeling onmiddellijk te staken: De behandeling moet worden onderbroken in het geval dat een contra-indicatie wordt ontdekt en in de volgende gevallen: o geelzucht of verslechtering van de leverfunctie o aanzienlijke verhoging van de bloeddruk o nieuwe aanval van migraine-achtige hoofdpijn o zwangerschap Endometriumhyperplasie en -kanker  Bij vrouwen met een intacte baarmoeder stijgt het risico op endometriumhyperplasie en -kanker als oestrogenen gedurende lange tijd alleen worden toegediend. De gerapporteerde stijging van het risico van endometriumkanker bij vrouwen die alleen oestrogenen gebruiken, gaat van factor 2 tot factor 12 in vergelijking met niet-gebruiksters, afhankelijk van de duur van de behandeling en de oestrogeendosis (zie rubriek 4.8). Na stopzetting van de behandeling kan het risico gedurende minstens 10 jaar verhoogd blijven.  Cyclische toevoeging van een progestageen gedurende minstens 12 dagen per maand/cyclus van 28 dagen of een continue gecombineerde behandeling met oestrogenen en progestagenen bij vrouwen die geen hysterectomie hebben ondergaan, voorkomt het verhoogde risico van een HST met alleen oestrogenen.  De veiligheid voor het endometrium van toevoeging van progestagenen bij vrouwen die pleisters gebruiken die meer dan 50 µg/dag afgeven, is niet aangetoond.  Gedurende de eerste maanden van de behandeling kunnen doorbraakbloedingen en licht bloedverlies optreden. Indien zich doorbraakbloedingen of licht bloedverlies pas voordoen als de behandeling al enige tijd wordt toegepast of zich blijven voordoen nadat de behandeling is afgebroken, moet de oorzaak worden onderzocht. Om een kwaadaardige aandoening van het endometrium uit te sluiten kan dit een endometriumbiopsie inhouden.  Stimulatie door oestrogeen, zonder opponent, kan leiden tot premaligne of maligne verandering in endometriose haarden. Daarom moet bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, worden overwogen of een aanvulling met progestagenen op de oestrogeenvervangende behandeling vanwege endometriose moet plaatsvinden, als bekend is dat er resten van endometriose aanwezig zijn. Borstkanker De gegevens laten in het algemeen een verhoogd risico zien op borstkanker bij vrouwen die een gecombineerde HST met oestrogenen en progestagenen innemen, of bij vrouwen die een HST met alleen oestrogenen innemen; het risico hangt af van de duur van inname van de HST. Gecombineerde behandeling met oestrogenen en progestagenen o De resultaten van de gerandomiseerde, placebogecontroleerde WHI-studie (Women's Health Initiative study) en van meta-analyse van prospectieve epidemiologische studies wijzen op een verhoogd risico van borstkanker bij vrouwen die een gecombineerde HST met oestrogenen en progestagenen innemen; het risico wordt duidelijk na ongeveer 3 jaar (1-4) (zie rubriek 4.8). Behandeling met alleen oestrogenen o In de WHI-studie werd geen toename van het risico van borstkanker teruggevonden bij gehysterectomiseerde vrouwen die een HST met alleen oestrogenen gebruikten. In observatiestudies werd meestal een lichte stijging van het risico op een diagnose van borstkanker gerapporteerd, maar die stijging was aanzienlijk kleiner dan bij gebruiksters van combinaties van oestrogenen en progestagenen (zie rubriek 4.8). Resultaten van een grote meta-analyse lieten zien dat na stopzetten van de behandeling, het verhoogde risico na verloop van tijd daalt en dat de tijd nodig om terug te keren tot beginniveau afhankelijk is van de duur van het eerdere gebruik van HST. Wanneer HST is gebruikt gedurende 5 jaar, kan het risico gedurende 10 jaar of langer aanwezig blijven. HST, in het bijzonder gecombineerde behandeling met oestrogeen en progestageen, verhoogt de dichtheid van mammografische beelden hetgeen een negatief effect kan hebben op de radiologische opsporing van borstkanker. Eierstokkanker Eierstokkanker is veel zeldzamer dan borstkanker. Een grote meta-analyse van epidemiologische studies suggereert een licht verhoogd risico bij vrouwen die oestrogeen monotherapie of een gecombineerde oestrogeen-progestageen HST gebruiken, dat zichtbaar wordt binnen vijf jaar van gebruik, maar weer afneemt na beëindiging van de behandeling. Sommige andere studies, waaronder de WHI-studie, suggereren dat het gebruik van combinatie HST mogelijk geassocieerd is met een gelijkwaardig, of iets kleiner risico (zie rubriek 4.8). Veneuze trombo-embolie  HST verhoogt het risico op ontwikkeling van een veneuze trombo-embolie (VTE, d.w.z. diepveneuze trombose of longembolie) met factor 1,3-3. Het voorkomen van een dergelijke gebeurtenisis waarschijnlijker in het eerste jaar van HST dan daarna (zie rubriek 4.8).  Patiënten met een voorgeschiedenis van VTE of gekende trombofiele toestand lopen een hoger risico van VTE en HST kan daartoe bijdragen. HST is daarom gecontra-indiceerd bij deze patiënten (zie rubriek 4.3).  Algemeen erkende risicofactoren voor VTE zijn gebruik van oestrogenen, hogere leeftijd, een zware operatie, langdurige immobilisatie, obesitas (BMI > 30 kg/m²), zwangerschap/postpartum, systemische lupus erythematosus(SLE) en kanker. Er is geen consensus over de mogelijke rol van varices bij VTE.  Zoals bij alle postoperatieve patiënten moeten profylactische maatregelen worden overwogen om VTE te voorkomen na chirurgie. Als een langdurige immobilisatie wordt voorzien na electieve chirurgie, wordt aanbevolen de HST 4 tot 6 weken voordien stop te zetten. De behandeling mag niet worden hervat totdat de vrouw volledig mobiel is.  Bij vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van VTE, maar met een eerstegraads verwant met een voorgeschiedenis van trombose op jonge leeftijd, kan een screening worden voorzien na zorgvuldige bespreking van de beperkingen ervan (slechts een gedeelte van de trombofiele defecten worden achterhaald bijscreening). Als een trombofiel defect wordt ontdekt dat gepaard gaat met trombose en in de familie loopt, of als het defect 'ernstig' is (bv. antitrombine-, proteïne S- of proteïne C-deficiëntie of een combinatie van defecten), is HST gecontraindiceerd.  Bij vrouwen die al een chronische behandeling met anticoagulantia krijgen, moeten de risico's van gebruik van HST zorgvuldig worden afgewogen tegen de voordelen.  Als VTE ontstaat nadat de behandeling is begonnen, moet het gebruik van het geneesmiddel worden stopgezet. Patiënten moet worden meegedeeld onmiddellijk contact met hun arts op te nemen als ze symptomen van een mogelijke trombo-embolie ervaren (bijv. een pijnlijke zwelling van een been, plotselinge pijn op de borst, kortademigheid). Aandoening van de kransslagaderen (Coronary artery disease - CAD)  Gerandomiseerde, gecontroleerde studies hebben geen aanwijzingen opgeleverd van bescherming tegen myocardinfarct bij vrouwen met of zonder bestaand CAD die een gecombineerde HST met oestrogenen en progestagenen of een HST met alleen oestrogenen kregen. Gecombineerde behandeling met oestrogenen en progestagenen: Het relatieve risico op coronair lijden tijdens gebruik van een gecombineerde HST met oestrogenen + progestagenen is licht verhoogd. Aangezien het initiële absolute risico op coronair lijden sterk afhangt van de leeftijd, is het aantal extra gevallen van coronair lijden als gevolg van gebruik van oestrogenen + progestagenen zeer laag bij gezonde vrouwen die dicht bij de menopauze zijn, maar dat aantal zal stijgen op hogere leeftijd. Alleen oestrogenen: In gerandomiseerde, gecontroleerde studies werd geen verhoogd risico op CAD waargenomen bij gehysterectomiseerde vrouwen die een behandeling met oestrogenen alleen gebruikten. Ischemische beroerte  Een gecombineerde behandeling met oestrogenen en progestagenen en een behandeling met oestrogenen alleen verhogen het risico op ischemische beroerte met tot factor 1,5. Het relatieve risico verandert niet met de leeftijd of met de tijd die is verlopen sinds de menopauze. Aangezien het initiële risico van beroerte echter sterk afhangt van de leeftijd, zal het risico op CVA bij vrouwen die HST gebruiken,stijgen met de leeftijd (zie rubriek 4.8). Andere aandoeningen Oestrogenen kunnen het vasthouden van vocht veroorzaken en patiënten met hart- of nierstoornissen moeten daarom zorgvuldig worden geobserveerd.  Vrouwen met een al bestaande hypertriglyceridemie moeten van dichtbij worden gevolgd tijdens een oestrogeen- of hormoonvervangingstherapie, omdat zeldzame gevallen van een grote toename van plasmatriglyceriden die tot pancreatitis leiden, zijn gemeld voor een oestrogeentherapie bij deze aandoening.  • Exogene oestrogenen kunnen symptomen van erfelijk en verworven angio-oedeem induceren of verergeren.  Oestrogenen verhogen de binding van thyroïde bindend globuline (TBG), dat leidt tot een verhoging van circulerend totaal thyroïde hormoon, zoals gemeten door eiwitgebonden jodium (PBI), T4- niveau's (door een kolom- of radio-immunologieproef of T3-niveau's (door een radio�immunologieproef). De opname van T3 resine is verminderd, dit weerspiegelt het verhoogde TBG. Vrije T4 en vrije T3 concentraties blijven ongewijzigd. Andere bindingseiwitten kunnen verhoogd zijn in serum, d.w.z. corticoïde bindend globuline (CBG), geslachts(seks)hormoonbindend globuline (SHBG) dat leidt tot verhoging van respectievelijk, circulerende corticosteroïden en geslachtssteroïden. Concentraties vrije of biologisch actieve hormonen blijven onveranderd. Andere plasmaproteïnen kunnen verhoogd zijn (angiotensinogeen/renine substraat, alfa-I-antitrypsine, ceruloplasmine).  Gebruik van HST verbetert de cognitieve functie niet. Er zijn wat aanwijzingen van een verhoogd risico van waarschijnlijke dementie bij vrouwen die een continue gecombineerde HST of een HST met alleen oestrogenen beginnen te gebruiken na de leeftijd van 65 jaar. ALT-verhogingen  Tijdens klinische onderzoeken met patiënten die werden behandeld voor hepatitis C-virus (HCV)-infecties met het combinatieschema ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en dasabuvir met en zonder ribavirine, kwamen ALT-verhogingen van meer dan 5 keer de bovengrens van normaal (ULN) significant vaker voor bij vrouwen die ethinylestradiol gebruikten -bevattende geneesmiddelen zoals CHC's. Bovendien werden ook bij patiënten die werden behandeld met glecaprevir/pibrentasvir of sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, ALT-verhogingen waargenomen bij vrouwen die ethinylestradiolbevattende geneesmiddelen gebruikten, zoals CHC's.  Vrouwen die geneesmiddelen gebruikten die andere oestrogenen dan ethinylestradiol bevatten, zoals estradiol, en ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en dasabuvir met of zonder ribavirine hadden een snelheid van ALT-verhoging die vergelijkbaar was met die van vrouwen die geen oestrogenen kregen; echter, vanwege het beperkte aantal vrouwen dat deze andere oestrogenen gebruikt, is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdige toediening met de volgende combinatieregimes: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en dasabuvir met of zonder ribavirine; glecaprevir/pibrentasvir of sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Zie paragraaf 4.5.

• Hormonale substitutietherapie (HST) voor symptomen van oestrogeendeficiëntie bij vrouwen die al sinds minstens 6 maanden geen maandstonden meer hebben
• Preventie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op toekomstige fracturen die intolerant of gecontra-indiceerd zijn voor andere goedgekeurde geneesmiddelen voor preventie van osteoporose

DERMESTRIL-Septem pleisters bevatten het oestrogene hormoon 17- estradiol. De pleisters met zelfklevende achterkant worden op de huid bevestigd en het hormoon wordt voortdurend via de huid in het lichaam afgegeven.

DERMESTRIL-Septem pleisters zijn uitsluitend voor uitwendig gebruik.

DERMESTRIL-Septem pleisters zijn beschikbaar in drie sterkten:

DERMESTRIL-Septem 25: bevat 2,5 mg van het actieve ingrediënt estradiol (als hemihydraat) en geeft per dag (in 24 uur) ongeveer 25 microgram estradiol vrij.

Sommige geneesmiddelen kunnen het effect van DERMESTRIL-Septem beïnvloeden. Dit kan leiden tot onregelmatige bloedingen. Dit geldt voor de volgende geneesmiddelen:

 geneesmiddelen voor epilepsie (bijvoorbeeld fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine);

 geneesmiddelen voor tuberculose (bijvoorbeeld rifampicine, rifabutine);

 geneesmiddelen voor HIV-infectie (bijvoorbeeld nevirapine, efavirenz, ritonavir en nelfinavir);

 kruidenremedies die St. Janskruid bevatten (Hypericum perforatum).

HST kan de werking van sommige andere geneesmiddelen beïnvloeden:

 Een geneesmiddel tegen epilepsie (lamotrigine), omdat dit de frequentie van aanvallen kan verhogen;

 Geneesmiddelen tegen hepatitis C-virus (HCV) (zoals een combinatiebehandeling ombitasvir/paritaprevir/ritonavir met of zonder dasabuvir en een behandeling met glecaprevir/pibrentasvir) kunnen leiden tot verhoogde leverfunctiebloedtestresultaten (verhoging van ALT-leverenzym) bij vrouwen die CHC's gebruiken die ethinylestradiol bevatten. DERMESTRIL-Septem bevat estradiol in plaats van ethinylestradiol. Het is niet bekend of een verhoging van het ALT-leverenzym kan optreden bij gebruik van DERMESTRIL-Septem met dit HCV-combinatieschema.

Vertel het uw arts of apotheker indien u andere geneesmiddelen neemt of onlangs genomen hebt, ook geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt bekomen, kruidengeneesmiddelen of andere natuurproducten. Uw arts zal u adviseren.

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.

De volgende aandoeningen werden vaker gemeld bij vrouwen die HST vrouwen dan bij vrouwen die geen HST gebruiken:

 borstkanker;

 abnormale groei of kanker van het baarmoederslijmvlies (endometriumhyperplasie of baarmoederkanker);

 eierstokkanker;

 bloedklonters in de aderen van de benen of longen (veneuze trombo-embolie);

 hartaandoening;

 beroerte;

 mogelijk geheugenverlies indien HST wordt gestart na de leeftijd van 65. Voor meer informatie over deze bijwerkingen, zie rubriek 2.

De volgende bijwerkingen kunnen zich voordoen met HST:

Vaak voorkomende bijwerkingen (doen zich voor bij meer dan 1 en minder dan 10 patiënten op 100):

• hoofdpijn

• misselijkheid

• buikpijn

• Verstoorde menstruatie (metrorragie), baarmoeder-/vaginale bloeding of licht bloedverlies

• gewichtsveranderingen

• huiduitslag (rode en branderige huid)

• pruritus (jeuk)

Niet vaak voorkomende bijwerkingen (doen zich voor bij meer dan 1 en minder dan 10 patiënten op 1.000):

• vaginale candidiasis

• duizeligheid

• overgevoeligheidsreacties

• borstkanker, goedaardige of kwaadaardige tumoren die beïnvloed kunnen worden door het gehalte aan oestrogeen, zoals kanker van de baarmoederwand (endometriumkanker), eierstokkanker, vergroting van leiomyoom (goedaardige tumor in de baarmoeder)

• Verergering van aanvallen (epilepsie), spiertrekkingen die men niet onder controle kan houden (chorea)

• Beroerte

• Bloedproppen in de slagaders (arteriële trombo-embolie), angina en hartaanval

• Bloedproppen in de benen of longen (veneuze trombo-embolie of longembolie)

• Ontsteking van de pancreas (pancreatitis) bij vrouwen met reeds bestaande te hoge gehaltes van bepaalde bloedvetten (hypertriglyceridemie)

• Slokdarmreflux

• Afwijkende leverfunctie, soms met geelverkleuring van de huid (geelzucht)

• Zwelling van de huid rond het aangezicht en de keel, dat kan het ademen moeilijk maken (angio-oedeem),

• Uitslag met afgelijnde ronde puntjes of zweertjes (erythema multiforme)

• Vasculaire purpura (ontsteking van de bloedvaten die leidt tot het verschijnen van paarse vlekjes op de huid)

• Verkleuring van de huid, vooral in het aangezicht of in de hals, bekend als "zwangerschapsmasker" (chloasma)

• Reacties op de toepassingsplaats: roodheid van de huid met of zonder jeuk

• Urine-incontinentie

• Pijnlijke/klonterige borsten (fibrocystische borstziekte)

• borstkanker geconstateerd, vermoed of in de voorgeschiedenis;
• geconstateerde of een vermoeden van kwaadaardige, oestrogeenafhankelijke tumoren (bijv. endometriumkanker);
• genitale bloedingen waarvan de oorzaak niet is vastgesteld;
• onbehandelde endometriumhyperplasie;
• vroegere of huidige veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombose, longembolie);
• bekende trombofiele aandoeningen (bv. proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie, );
• actieve of recente arterische trombose aandoeningen (bijv. angina pectoris, myocard infarct);
• acute leveraandoeningen of een voorgeschiedenis met leveraandoeningen zolang de leverfunctieonderzoeken nog niet weer tot normaal zijn teruggekeerd;
• bekende overgevoeligheid voor de actieve bestanddelen of een van de hulpstoffen;
• porferie.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap DERMESTRIL-Septem is niet aangewezent tijdens de zwangerschap. Indien een zwangerschap ontstaat tijdens de medicatie met DERMESTRIL-Septem moet de behandeling onmiddellijk worden gestaakt. De resultaten van de meeste epidemische studies, op dit moment relevant voor onbedoelde blootstelling van de foetus aan oestrogenen, duiden niet op teratogene of foetotoxische uitwerkingen. Borstvoeding DERMESTRIL-Septem is niet aangewezen tijdens de borstvoeding.

Symptomen van oestrogeendeficiëntie

• De behandeling wordt gewoonlijk begonnen met Dermestril 25, tweemaal per week
• Als na een behandeling van 1 tot 2 maanden met Dermestril 25 de symptomen van oestrogeengebrek niet zijn verminderd, kan een hogere dosis worden gebruikt

Preventie van osteoporose

• De behandeling zal worden begonnen met Dermestril 50.
• Bij vrouwen met een intacte baarmoede: aanvullend een progestageen aan een oestrogeenbehandeling toevoegen voor ten minste 12 tot 14 dagen per maand of per cyclus van 28 dagen

• Cyclische dosering

• Behandeling van 21 dagen gevolgd door een interval van 7 dagen zonder behandeling.

• Het progestageen wordt gewoonlijk gedurende 12 tot 14 dagen per cyclus toegevoegd
• Continu sequentiële dosering
• Continue dosering
• Het progestageen wordt gewoonlijk op een sequentiële wijze gedurende 12 tot 14 dagen (of meer) van elke 28 daagse cyclus toegevoegd

Toedieningswijze

• Breng de pleister aan op de huid van heup, bovenste kwadrant van de bil, ter hoogte van de lendenen of de buik en druk het gehele oppervlak en de randen stevig vast
• Aanbrengen op een schone, droge en niet-vettige huid zonder roodheid of irritatie
• Lichaamszones die plooien vormen of tijdens beweging blootstaan aan wrijving moeten worden vermeden, omdat de transdermale pleister daardoor los zou kunnen raken
• Niet op of dichtbij de borsten aanbrengen
• Elke gebruikte pleister dient na 3-4 dagen verwijderd te worden en te worden vervangen door een nieuwe pleister
• De pleisters niet twee keer achter elkaar op hetzelfde huidgedeelte aanbrengen
• Ingeval de pleister los zou laten moet deze door een nieuwe pleister worden vervangen
• De patiënt kan met de pleister douchen of een bad nemen